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临床上肺炎查咽拭子培养不少见，最近会诊遇到一例肺炎，咽拭子培养为肺炎克雷伯菌。
管床医生问：建议用什么抗生素？
会诊医师（笔者）反问：为什么送咽拭子？
管床医生答：病人无痰。
那么，肺炎患者到底有没有必要查咽拭子呢？
指南怎么说
1.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1]
社区获得性肺炎（CAP）临床诊断之后，应合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。
表1CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义（节选）[1]
指南建议的细菌培养标本是合格的下呼吸道标本，包括痰、气管内吸出物（ETA）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、防污染毛刷（PSB）及血液、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本等（表1）。
而咽拭子培养仅用于肺炎支原体、肺炎衣原体，但需要特殊的培养技术，临床不常规开展，一般仅用于科研。咽拭子核酸检测用于肺炎支原体、肺炎衣原体、伯氏考克斯体、病*。
作者点评：咽部属于上呼吸道，咽拭子属于上呼吸道标本，所以中国CAP指南没有建议常规咽拭子培养。
2.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(年版)[2]
作者点评：中国HAP/VAP指南建议的培养标本有合格的下呼吸道分泌物、PSB、BALF、肺组织或无菌体液，并未建议咽拭子培养。
3.IDSA/ATS年临床实践指南：医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理[3]
HAP非侵入性呼吸道标本采样方法包括：自主咳痰、诱导痰、鼻气管抽吸物（不能配合咳痰者）与气管内吸引物。部分HAP患者无痰吸道标本无法采集，可考虑采用侵入性的方式获取气道分泌物标本。
作者点评：美国HAP/VAP指南全文没有提及咽拭子培养
4.IDSA/ATS年临床实践指南：诊断与治疗成人社区获得性肺炎[4]
门诊治疗的成人CAP患者不推荐进行痰涂片及痰培养检查（强推荐，证据质量非常低），对部分住院CAP患者推荐进行痰涂片及痰培养检查，包括重症肺炎特别是插管者、正予经验性抗铜绿假单菌或耐甲氧西林金葡菌（MRSA）治疗者等、原有铜绿或MRSA呼吸道感染者与住院前90天曾接受胃肠外使用抗菌素治疗者。
作者点评：美国CAP指南全文没有提及咽拭子培养
讨论
很多研究发现，健康人群或非肺炎患者口腔中也可检出病原菌。
年有学者从沈阳市65岁以上名老年人口咽部中分离到株（37.5%）的定植病原菌，其中株（85.5%）为G-杆菌，42株为（14.5%）G+球菌，株（占G-杆菌的54.4%）肺炎克雷伯菌[5]。
年有学者对例社区老年人口咽部微生物种群定植进行分析，结果发现中青年组85.4%以草绿色链球菌和奈瑟氏球菌2种细菌组合为主。老年组每份标本分离细菌多为3～5种，仅25.7%共生菌构成模式为草绿色链球菌和奈瑟氏球菌，老年组G-菌分离率高于中青年组，分别为53.1%(/)和6.3%(6/96)，老年组G+菌定植以金葡菌和肺炎链球菌为主。老年组假丝酵母真菌的定植率为9.1%(56/)[5]。
口腔内大量细菌，包括致病菌，咽拭子阳性与肺炎病原菌的相关性并不高，阳性完全可能是定植或携带，很大概率是「无辜的旁观者」，盲目地送检咽拭子标本非但没有多大意义，反而可能导致误诊误治。
所以检验科有一句经典名言：垃圾进去，垃圾出来。
也有网上同行明白这道理，反馈：「（咽拭子培养）作用确实不大，也是让感控科逼的，要（抗菌药微生物样本）送检率，患者没有痰，所以才用这种方法凑数！」。
作者认为这不是理由，CAP提高送检率可以选择血培养、鼻气管抽吸物、诱导痰、气管镜吸痰气管内吸引物、BALF等高质量的呼吸道标本，而不是没有多大意义的咽拭子。
CAP严重程度的评分系统主要有CURB-65与PSI，可评估CAP死亡风险，进而决定治疗场所。CURB-65评分0～1分是低危，绝大多数可门诊治疗，但由于种种原因，临床上很多低危CAP收住入院治疗了，这种情况并不少见。
中美指南明确指出门诊治疗的轻症CAP患者通常不必进行痰培养检查。此类轻症CAP患者死亡率较低，经验性治疗效果往往较好，常规痰培养检查并不能改善临床结局，反而增加医疗资源耗费，甚至误导临床（痰标本是开放标本，假阳性较为常见），干扰临床决策，所以大部分轻症CAP门诊治疗即可，不收住入院也就不存在抗菌药送检率考核了。
总结
肺炎查咽拭子培养实无必要！
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