肺炎支原体（MP）是一种介于细菌与病*之间的微小非活性生长微生物。肺炎支原体肺炎（MPP）是小儿肺炎的常见类型之一。近年来,随着病原学变迁，MP已成为小儿呼吸道感染的重要病原体之一,并已成为社区获得性肺炎的常见病原体。
来自美国加利福尼亚大学的Fernandes教授等在ClinicalInfectiousDisease杂志上分享了一例以发热、咳嗽起病的肺炎支原体诱导的皮疹和黏膜炎（MIRM）病例，以带领大家从临床表现、诊断、鉴别诊断以及治疗等方面全面了解MIRM。
病例简介
女性患者，19岁，因干咳、发热、呼吸困难1周就诊急诊科，既往体健。自诉一周前曾照顾1名11岁患支气管炎儿童。患者体温39.4℃、脉搏次/分、呼吸频率、血氧饱和度、胸片均正常。行抗菌治疗后出院。
第二次入院：次日因呼吸急促、发热、心动过速伴缺氧再次入院，体温达39.5℃，氧饱和度89%（室内空气条件下）。胸片提示：左肺下叶胸腔积液渗出伴右肺中叶斑片状渗出。
图1发热第四天胸片结果
尿抗原检测肺炎双球菌、血清学检测MP特异性IgM抗体均阴性。予以左氧氟沙星治疗，三天后缺氧症状改善，出院。
出院第二天患者突发口唇水疱，家庭医生疑为药物过敏，更换左氧氟沙星为克拉维酸。患者水疱加重，并伴随发热、吞咽痛、结膜炎及皮疹。皮疹始发于面部，后蔓延于四肢和躯干，为单发、无痛、不连续斑丘疹。尼氏征阴性。再次收入院。
图2发热第八天出现口唇水疱
图3发热第九天出现结膜炎
入院后口服多西环素治疗疑似非典型肺炎，静脉使用阿昔洛韦治疗疑似播散性单纯疱疹，并予以妥布霉素滴眼液治疗结膜炎。患者口唇水疱进展为黏膜剥脱出血，经感染科会诊，停用阿昔洛韦和妥布霉素，单用多西环素治疗，热退，9天后好转出院。
图4发热第17天出现唇粘膜剥脱出血
诊断
肺炎支原体诱发皮疹黏膜炎（MIRM）
取患者左前臂背侧病变部位行活组织检查示：交界性皮炎，组织学改变似多形性红斑和斯-琼综合征（Stevens－Johnsonsyndrome）,无疱疹性皮炎改变。症状开始第五天，酶免疫分析方法检测MP特异性IgM抗体呈阴性，第十天复查结果阳性。血清学检测单纯疱疹病*（HSV）1型特异性IgG抗体，结果阳性。
病例分析
MP感染是以发热咳嗽为主的自限性疾病，病程约3周，是儿科呼吸系统的常见疾病。儿童感染呈支气管炎、咽炎、鼻炎表现，青少年及成年人感染易引发肺炎。10%的患者伴有肺外感染表现，包括黏膜皮肤疹、中枢神经系统疾病、心肌炎、溶血性贫血、雷诺氏病，肾脏疾病和关节炎。其中约25%～30%的患者有皮肤黏膜疹的临床表现。
单纯MP感染伴发黏膜炎之前，被称作无皮肤侵犯的SJS、支原体肺炎相关黏膜炎或富克斯氏综合征（Fuchssyndrome）。约34%的MIRM表现为单纯重度黏膜炎；47%表现为黏膜炎伴轻度皮肤侵犯；19%的MIRM伴中度皮肤侵犯。黏膜病变的主要部位为口腔，其次是眼部和泌尿生殖道。
鉴别诊断
根据临床表现，病原学以及病情严重程度，MIRM需要与多形性红斑、SJS、中*性表皮坏死松解症相鉴别。MIRM的临床表现以黏膜炎为主，伴或不伴有不同程度的皮肤侵犯，起病急，预后较好。
多形性红斑常表现为质软丘疹，主要累及四肢，常为药物引起或HSV感染的前驱表现。皮损中央有圆形的皮肤坏死或水疱，往外周依次为暗红色炎症反应区、透亮水肿环以及外周红斑区。皮损常伴有明显的烧灼、瘙痒感。
SJS表现为大范围的黏膜损伤及集中分布的皮肤病变，质软的靶形损伤和大疱样病变常伴有全身症状，尼氏征阳性；中*性表皮坏死松解症常伴有药物引起的大范围表皮剥脱（大于体表面积的10%～30%）。
治疗
目前，大环内酯类抗菌药物是儿童或青少年MPP的首选治疗药物，系统使用糖皮质激素可有效抑制过强的炎症免疫反应，但需要考虑疾病严重程度和二次感染带来的风险；严重MIRM可静脉使用丙种球蛋白。
由于肺炎支原体耐药、混合感染、以及免疫损伤等因素的存在，MIRM及时发现和治疗至关重要。可通过识别MIRM的临床表现，来提高对该病的鉴别诊断能力。
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dxy.cn图文：肺克不克肺
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