从舌诊看六味地*
今天是想跟大家分享一下关于个人用六味地*汤的临床应用
就是六味地*丸改用汤剂
比较多的运用这个方子，是从失眠开始的
这个是源于年一个看下巴痘痘的病人，当时这个病人是用的引火汤＋泻*散
比较意外的是，当时患者反馈下巴好转的同时，睡眠从4小时，增加到8小时左右
这是一个六十多岁的老人，本来他觉得这个睡眠时间是正常，一下子翻了个倍，也是十分欣喜
引火汤应该也是比较熟悉的一张方子了，水浅不养龙
把肾里的水补足了，再加点温阳的，加点引火归元
这样就能把浮在上面的虚火引下来
因为这个是有大剂量的熟地，凡是有大量熟地或者是大量滋补的药的处方
那肯定是要顾虑一下这个人的脾胃情况，脾胃吃不消
当时就是考虑的肾虚火浮，再加上脾中有点伏火，才考虑的这样一个组方
当时想的，既然引火汤能用，那么六味就应该也有可以用的机会
一开始是抱着延伸的想法去用的，后面也慢慢摸索出了一点心得
今天给大家介绍的，还是先从舌像来说起
有失眠的有肠炎的，还有治疗反复口疮的验案。姑且一看
图一:中有直沟，如刀背印成
这个应该是特别典型的用法
我们讲这样的舌像，是木陷盗精。肾精亏耗得比较厉害了，肝气内陷
这个舌像就好像一刀印下去一样
为什么说是如刀背印成？
我们看他这个直沟，没有断裂。刀背是钝的，印了个印子一样
如果是一刀切下去的，这个舌苔就是断裂开的了，那就是裂纹舌。跟这个临床意义就又不一样了。
这个人的主诉是大渴饮水不解，自汗盗汗，便秘，起夜数次
用的是金匮肾气合白虎
金匮肾气是暖水达木，滋木清风泻水的一张方子
六味，也就是把暖水的一部分拿掉，主要以滋木清风泻水为主
从舌像来看比较适合六味，从症状来看，还是会考虑再加一点点桂附
而并不是像我们平时简单理解的补肾阴补肾阳的两张方
图二：中凹深陷
这个是有睡眠不好的，精神差，还是个酒家
初治以六味合生脉，症状缓解后改以泻心为治
六味地*治疗失眠的主要着眼点
我们讲睡眠是阳要能入阴
白天用电，这个就是阳气在发挥作用
晚上充电，这个就是阴在滋养阳气，这个时候人应该是比较安静的，所以才能入睡
如果这个时候人还是很兴奋，那说明阳气处于相对活跃的状态，那么有这么几种可能
阴虚，阴实，阳浮，阳亢
这里讲的六味是阴虚的一种情况：人在夜间是比较兴奋的，白苔犯困
这里的六味，一般用的是生地。常用比例，要么1:8
要么就是30-20-20-15-15-15
再小一点么20-15-15-12-12-12这样
图三：中陷舌鼓
比较有争议的是这个舌像，明显一看就是肿大的
我前面有写过这个舌像的失眠六味案
应该是在舌诊百案解系列的，有兴趣可以再去看看，不再复述
图四：肠炎
一般治肠炎，乌梅丸、仙桔汤、东垣方、芍药汤、白头翁、参苓白术、援绝神丹、柴胡类方等等
六味来打底治疗确实还是第一次
大便一天3-4次，他这个大便有一个特点，只是在晚上次数比较多，白天基本上没有
而且每一次都排不干净，只能排一点点，总有便意
入夜加重，这个就要考虑到阴分，虽然次数多但量少不畅，这个就还是有湿热
所以用法就是养阴清湿，有这个裂纹存在用了惯用的六味，另外加了仙鹤草桔梗白头翁，少量肉豆蔻佐大*。效果就很不错
这个用法可供参考
图五：反复口疮
这是一个反复口疮四年多的病人，四年来基本上都在口腔溃疡中度过，间隔不会超过半个月
这个口疮肯定就卷土重来，吃点清热解*的药，刚开始会有效果后面也就不行了
她这个口疮会连带牙痛、颈部胀痛
还有白细胞减少症，合并了潮热汗出睡眠差的更年期表现
用的方也是六味打底合了升降散、甘麦大枣，再加一个浙贝取其化痰散结之功。这个案后面会另列一篇详解。
小结：
说了这么多
六味地*汤的一个主要指征，就是看他的裂纹，中间一条直沟，严重的能从舌尖延伸到舌根的位置
然后另外一个是有入夜加重的特征
直沟中裂+入夜加重，就基本可以指向养阴了，就有可以用的机会
只要脾胃状态还可以的，我们就可以考虑六味来加减运用
所以实际上是三个条件
直沟中裂+入夜加重+脾胃耐受
再补充说明一点，我只是相对擅长运用这个方子来进行加减。像如果明显舌苔干燥秽浊的，阴虚湿热也可以选用甘露饮，中裂质暗瘀的还可以加活血或者干脆血府逐瘀选用
理法是这个理法，大家可以选择自己擅长的方药
没有最合适的方子，只有自己擅长用的药
一方到底肯定是不可能的，至于怎么搭配，用多久，后面怎么换方。就看各位自己的临床判断了。
愚者多思