首先分享几个「经典的」初始治疗失败的肺炎病例：
Case1
28岁女性，因咳嗽一周入院，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。头孢类用一周仍有高热39度左右，咳嗽无缓解，CT如下：
Case2
26岁男性，因发热咳嗽3天入院，诊断为CAP，入院后予头孢类抗感染，入院5天仍高热不退，床位医生拟抗生素升级到碳青霉烯类，CT如下：
Case3
52岁女性，农民，因咳嗽2周入院，胸痛，痰中带血。CT示右肺炎症伴积液（未出示CT）。入院后予比阿培南治疗8天，咳嗽加重，仍有高热，合并呼吸衰竭，后确诊*团菌肺炎，加用阿奇霉素治疗后好转。（此病例来源于网络）
抗生素治疗无效，
到底哪里出了问题？
Case1、Case2既往体健年轻人的CAP，要高度怀疑肺炎支原体肺炎（MPP）的可能，初始抗感染治疗应经验性的覆盖肺炎支原体等不典型病原体。
β-内酰胺类（包括头孢类、青霉素类与碳青霉烯类等）作用于细菌的细胞壁，而肺炎支原体无细菌壁，所以β内酰胺类对肺炎支原体无效。此两例经呼吸科会诊改用呼吸喹诺酮类后，很快热退，咳嗽好转。
Case3为*团菌肺炎。MPP常见于5-40岁年龄组，老年人少见，但*团菌肺炎以中老年多见。β内酰胺类对*团菌同样无效，后明确*团菌肺炎后加用阿奇霉素病情好转。
不典型病原体的定义不典型病原体（atypicalpathogens）通常是指肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体与*团菌。而广义的概念则包括伯氏考克斯体（引起Q热）、土拉弗朗西斯菌(引起兔热病)、流感病*、呼吸道合胞病*、腺病*等。
之所以被称作不典型病原体，是因为此类病原体有以下特征：
临床表现不典型；
常有肺外表现；
革兰氏染色不可见且常规细菌培养无法检出；
对所有β内酰胺类耐药，因绝大多数不典型病原体无细胞壁。
为什么要覆盖不典型病原体？CAP初始抗感染治疗要覆盖不典型病原体，这是由不典型病原体在CAP中的地位决定的。
如表1所示，CAP的常见病原体中，不典型病原体很常见（标*部分），其的地位不容忽视。
年NEJM发表的研究显示，肺炎支原体与*团菌在致病菌中名列前茅，分别位列第2、第4位（不包括病*）。
而国内的研究也有类似结论（表3），肺炎支原体甚至成了「老大」，占13.4%。
国内外指南教材的CAP
初始治疗推荐方案
1.年《美国IDSA成人CAP诊治指南》：
门诊治疗既往体健或无耐药肺链（drug-resistantS.pneumoniae,DRSP）危险因素者：
A.大环内酯类（克拉霉素、阿奇霉素或红霉素）（强推荐，I级证据）
B.多西环素（弱推荐，III级证据）
2.年《日本感染病学会/日本化学治疗学会（JAID/JAC）呼吸道感染治疗指南》：
CAP经验性治疗（成人）：
不典型肺炎未能排除时，首选高剂量青霉素+大环内酯类或四环素类（BII）。
呼吸喹诺酮类则为次选（BII）。
需要入住ICU的严重CAP病例应大环内酯类或新喹诺酮类联合β内酰胺类（AII）。
（点评：以上方案都是兼顾覆盖肺炎链球菌与非典型病原体的。）
3.年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：
4.《哈里森内科学》这段写得特别精辟，有醍醐灌顶的感觉：
因CAP初始治疗时很少知道病原体，初始治疗通常是经验性的，应覆盖最常见的病原体（详见表1）。美国IDSA指南与加拿大指南均建议覆盖肺链与不典型病原体。美加指南的建议是来自对数千患者的回顾性分析。
与单用β内酰胺类相比，大环内酯类（覆盖不典型病原体）联合头孢类，或者单用氟喹诺酮类可明显地降低死亡率。
重点提醒年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》示：
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%
而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长；
虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
总结重要的话说三篇！
CAP初始治疗一定要覆盖非典型病原体！
CAP初始治疗一定要覆盖非典型病原体！
CAP初始治疗一定要覆盖非典型病原体！
然后就是，明确病原体后可由广谱经验性抗感染切换为窄谱针对性抗感染治疗。
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图：站酷海洛
参考文献：
1.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）
2.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.MandellLA,etal.ClinInfectDis.()
3.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.JainSetal.NEnglJMed.()
4.JAID/JSCGuidelinesfortheTreatmentofRespiratoryInfectiousDiseases:TheJapaneseAssociationforInfectiousDiseases/JapaneseSocietyofChemotherapy-TheJAID/JSCGuidetoClinicalManagementofInfectiousDisease/Guideline-preparingCommitteeRespiratoryInfectiousDiseaseWG.MikasaKetal.JInfectChemother.()
5.Harrison`sPrinciplesofInternalMedicine.19thedition.
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