重视部分无明显呼吸道症状的儿童病例！
2月13日，因新冠肺炎导致呼吸衰竭，在“*门关”走了一遭的1岁男童牛牛（化名），终于康复出院了。医院重症医学科全力救治，牛牛现已确认符合出院标准，可以回家继续隔离观察。牛牛准备出院了“孩子精神很差，不发烧，就是肚子拉得厉害”1月26日下午，家住武汉市*陂区的牛牛，因间断腹泻、呕吐6天，发热、精神萎靡、食欲欠佳、尿量少、出现呼吸急促，医院急诊科救治，随后紧急收入该院重症医学科隔离病房救治。孩子家属介绍当时的情况：其实早在入院前6天，牛牛就开始腹泻、呕吐了（3次），但没有咳嗽、咳痰。家人自觉孩子发热，就去当地诊所就诊，当时体温37.3℃，口服蒙脱石、益生菌治疗3天后，牛牛腹泻好转，也没再发热，但精神状态一直不太好，嗜睡、食欲欠佳。入院前3天，家长再次带孩子去诊所就诊，医生没做特殊处理；当日，医院门诊后，医生给牛牛进行了补液等对症处理。入院前1天，牛牛再次呕吐（2次），精神反应欠佳，尿量少，医院；血常规示：白细胞7.52×10^9/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，红细胞3.99×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。急诊科留观室予以抗感染、补液及支持治疗。1月27日凌晨，牛牛出现了发热，体温最高37.9℃，伴呼吸急促、费力，少尿，收入重症医学科隔离病房。国内首例确诊的危重型新冠病*肺炎患儿入科时，牛牛的经皮氧饱和度仅仅只有80%，口唇发绀，在予以气管插管，呼吸机辅助通气后，氧饱和度仍不能维持正常，随时面临呼吸衰竭，有生命危险。省市联合医疗专家组成员、医院重症医学科主任医师张芙蓉带领团队，立即研判病情，展开抢救。牛牛在接受治疗入院当日，牛牛的胸部X线片示右上肺及右下肺大片模糊影（图1A），肺部CT示两肺纹理增强、右肺可见大片实变影为主，伴磨玻璃影（图2A）。B超示双肾积水，双肾稍饱满，实质回声稍增强，下腔静脉塌陷。咽拭子（直接免疫荧光法）检测腺病*、流感病*、副流感病*、呼吸道合胞病*均为阴性；血清检测嗜肺*团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病*、呼吸道合胞病*、甲型流感病*、乙型流感病*、副流感病*（1~3型）IgM抗体均为阴性。入院第2天和入院第7天患儿咽后壁处采集咽拭子新型冠状病*（SARS-CoV-2）核酸检测均阴性，入院第8天SARS-CoV-2核酸检测阳性。图1.危重型新型冠状病*肺炎患儿胸部X线片 A：右上肺及右下肺大片模糊影（入院当日）；B：右下叶肺炎部分吸收，右上叶肺不张（治疗第6天）图2.危重型新型冠状病*肺炎患儿胸部CT图片 A:两肺纹理增强，右肺可见大片实变影为主，伴磨玻璃影（入院当日）；B:右肺病灶明显改善，左肺病灶有所进展（入院第11天）张芙蓉主任介绍，牛牛的新型冠状病*核酸检测呈阳性，影像学符合肺炎表现，同时伴有休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭，依据“新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”和“湖北省儿童新型冠状病*感染诊疗建议”，被诊断为危重型新型冠状病*肺炎，是国内首例确诊的危重型新型冠状病*肺炎儿童患者。诊疗经过：
入重症隔离病房后，立即予以补充血容量、纠正酸中*、多巴胺静脉持续注射以改善循环；并予气管插管（气管插管内可见淡血性分泌物）呼吸机辅助通气[模式为压力控制通气，呼吸频率40次/min，吸入氧浓度（fractionofinspirationO2，FiO2）0.95，呼气末正压10cmH2O（1cmH2O=0.kPa），吸气峰压33cmH2O，吸呼比1.0:1.5]；干扰素α-1b雾化，丙种球蛋白（mg/kg×5d）及甲泼尼龙静脉滴注（2mg/kg×3d），抗感染（美罗培南、利奈唑胺、奥司他韦）及胃肠减压等对症支持治疗。1月27日凌晨5时，复查动脉血气分析示pH7.12，PaCO.4mmHg，PaOmmHg，SaO20.，碳酸氢根12.5mmol/L，剩余碱-15mmol/L，乳酸0.2mmol/L。患儿经皮氧饱和度维持在0.90左右（PaO2/FiO2=93mmHg，氧合指数=19），予间断俯卧位通气治疗。1月27日9时，患儿仍无尿，肢端冰凉，于11点行连续血液净化治疗。1月29日，经治疗后患儿氧合明显改善（PaO2/FiO2=mmHg，氧合指数=7.1），入院第6天复查床旁X线片示两肺通气改善，右下叶及左上叶肺炎部分吸收，右上叶肺不张（图1B）。入院第10天，患儿病情明显好转，氧饱和度维持在0.95以上，尿量为0ml，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿啰音，行脑电图检查提示背景活动为弥漫性慢波，经撤机评估后，予成功撤离呼吸机。入院第11天，复查肺部CT示右肺病灶明显改善，左肺病灶有所进展（图2B）。患儿入院后感染指标、细胞免疫、体液免疫及细胞因子水平变化见表1、表2。生命体征逐渐稳定，肺部感染已基本吸收，在两次核酸检测确认为阴性后，医务人员判定牛牛已达到出院标准。重视部分无明显呼吸道症状的儿童病例家庭聚集性发病是儿童新冠病*肺炎疫情的重要流行特征，家庭内密切接触是儿童新型冠状病*感染的主要方式。不过在上述病例中，牛牛属于非家庭聚集病例，家人至今未出现新冠肺炎典型症状。但其父母未进行新型冠状病*核酸检测，也不能排除是无症状感染者。而牛牛属于有疫源地暴露史，早期还曾在多个医疗机构就诊，也可能在就诊过程中接触感染。“新型冠状肺炎是以发热、咳嗽为主要表现，但该患儿是以消化道症状起病，主要表现为呕吐、腹泻，起病早期呼吸道症状不明显，之后快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克并伴有急性肾衰竭。”张芙蓉主任提示，专家、医务人员需重视部分无明显呼吸道症状的儿童病例。家属接孩子出院痰液、咽拭子及下呼吸道分泌物等标本实时荧光PCR检测核酸，是目前SARS-CoV-2病原学诊断的主要方法。牛牛早期肺部CT示右肺可见大片状致密影，以肺外带明显，部分实变，符合新冠肺炎的影像学特点，但前两次咽拭子核酸检测均为阴性，直到发病第13天第3次核酸检测才阳性。这提示，对于重症疑似病例，单次上呼吸道样本阴性不能排除诊断，建议采集下呼吸道样本或重复采集上呼吸道样本进行检测。当然，牛牛早期的核酸检测阴性，“除了可能与标本采集和检测方法有关外，还可能与患儿年幼、免疫功能较弱、感染早期病*载量较低有关。”此外，在诊疗过程中张芙蓉和同事发现，急性期患儿机体免疫系统处于过度激活状态，血液净化治疗不仅可以稳定患儿的血流动力学参数，有效清除体内多余溶质，保持身体的水电解质平衡与酸碱平衡，还能有效的清除炎症细胞因子，下调脓*症早期所合并的系统性炎症反应综合征，改善器官的功能。因此，他们建议体外连续血液净化技术可尽早应用到儿童危重型新冠肺炎的救治中。“从目前的诊疗经验来看，大部分新冠病*感染儿童患者属普通型，危重型新冠病*肺炎儿童患者不多。”张芙蓉主任强调，家长们不必太过恐慌，但也不能掉以轻心。如果孩子密切接触过新型冠状病*感染的肺炎确诊病例，应对孩子密切