我们在呼吸科门诊上经常遇到咳嗽发热患者，听诊肺部或有湿罗音，胸片或胸部CT有渗出表现，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。抗感染是CAP的基础治疗，所以随后我们需要选择抗感染方案进行初始经验性治疗。
那么问题来了：CAP抗感染治疗一定要静脉途径吗，能不能口服抗感染治疗？
指南推荐
年中国CAP指南
对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。
建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（IB）；
青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素（IIIB）。
（来源：丁香园）
年英国NICE指南：CAP抗生素处方
对于儿童及年轻患者，非严重CAP口服抗生素与静脉用一样有效，严重CAP则口服抗生素更有效；
基于证据及抗菌药物管理原则，对于绝大多数儿童及年轻患者口服抗生素应作为一线治疗，除非患者无法口服（如呕吐时），或严重感染需要静脉用药。
基于经验、抗菌药物管理原则及儿童与年轻患者的证据，口服抗生素应作为成人CAP的一线治疗。
症状体征不严重如无法口服则可能需要静脉用药。
如初始为静脉用药，应在48小时后根据治疗反应及微生物检查结果进行评估，如有可能则应切换到口服。
年美国IDSA指南
Q8：门诊CAP经验性抗菌治疗的推荐什么方案？
（注：以上均为口服用药）
循证医学证据
成人中重度CAP静脉用抗生素使用后2-4天临床改善后切换到口服，与连续静脉抗生素相比在死亡率、治疗成功率或感染复发率方面上并无明显差异，但切换到口服抗生素组住院时间更短，不良反应事件更少（年Athanassa等的系统评价）。
对于儿童与年轻（1月龄到18岁）非重症CAP患者，口服阿莫西林或SMZ与静注/肌注青霉素相比，在临床失败率并无明显差异（年Lodha等的系统评价）。
对于儿童与年轻（18岁）的严重CAP患者，口服阿莫西林或SMZ与静注/肌注青霉素相比，在治愈率、临床失败率、住院或复发方面并无明显差异（年Lodha等）。
讨论
先介绍一下生物利用度（bioavailability），是指非静脉途径用药最终进入全身循环系统的百分比，静脉途径设定为%，而口服药物生物利用度的范围则在0～%。阿莫西林、多西环素的生物利用度达90%以上，而口服万古霉素理论上胃肠道是不吸收的，其生物利用度为0。
静脉用药有其优势：生物利用度完全（%），分布迅速，浓度可精确滴定，起效迅速，但不良反应风险较大，费用较为昂贵。
口服用药最为简便经济，较为安全，但是生物利用度因药而异，因病而异，例如休克、消化道溃疡时，口服不能耐受或消化道不能吸收时则应胃肠外给药。
CAP患者如果症状较轻，口服可耐受，消化道可吸收，如患者依从性较好，则完全可以口服抗生素而达到治疗目标，但要注意尽量选择生物利用度较好的抗生素。
小结
1.轻症CAP口服抗感染治疗简便经济并安全有效；
2.门诊CAP尽量使用生物利用度好的口服抗生素治疗；
3.如口服不能耐受、胃肠道不能吸收或病情危重则应胃肠外使用抗生素；
4.CAP经静脉抗感染治疗2-4天后评估，如临床稳定应尽快切换到口服抗感染治疗。
参考文献
1.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(版)[J].中华结核和呼吸杂志,.39(4):1-27.
2.NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Pneumonia(