一、病史简介
男性，61岁，上海人，-3-27入院。
主诉：发热伴咳嗽2周。
现病史：2周前出现发热，Tmax38℃，伴干咳，3-21至我院急诊查血常规：WBC9.63X10^9/L；N75.4%；hsCRP58.8mg/L；胸部CT：右肺中叶、下叶见斑片状密度增高影。
拟诊“社区获得性肺炎”，予莫西沙星静滴4天、头孢他啶+莫西沙星静滴2天，症状无好转。
复查血WBC8.68X10^9/L，N69.3%；hsCRP36.6mg/L；3-25胸部CT显示病灶与3-21基本相仿。为明确肺部病灶性质收入我科。
既往史：2型糖尿病史7年余，目前二甲双胍0.85gbid，自诉血糖控制可。强直性脊柱炎史10年，目前甲氨蝶呤10mgpoqw，10月前开始英夫利西单抗q8w治疗。
否认结核及接触史；否认生食及宠物、鸟类接触史；有青霉素过敏。
二、入院检查（.3.27）
体格检查：T37.2℃，P84bpm，双肺未闻及干湿啰音。
实验室检查：
血常规：WBC9.37X10^9/，N74.9%
ESR：92mm/H；CRP：41.5mg/L；PCT：0.02ng/ml
肺支原体抗体、呼吸道病原体九联：阴性
T-spotA/B：0/0
血隐球菌荚膜抗原：1:40
细胞免疫:CDcells/μl，CDcells/μl，CD4/CD82.4
肿瘤标记物：NSE23.2ng/ml，余正常
ANA、ANCA、RF、补体：阴性
血气（不吸氧）：pH:7.41，PaO2:66.0mmHg，PaCO2:40.0mmHg
辅助检查：心电图、心超：未见异常
三、临床分析
病史特点：老年男性，起病相对较急，以低热、干咳为主要表现，炎症标志物升高，胸部CT提示右肺多发团块、斑片影，初步考虑以下疾病：
1、感染性疾病：
社区获得性肺炎（CAP）：最常见病原体为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、支原体、衣原体等，患者血细胞不高、没有*痰，考虑非典型病原体可能大。急诊使用莫西沙星、头孢他啶抗感染后仍有低热和干咳，复查CT病灶未见明显吸收，此可能提示非CAP常见病原体，或耐药菌引起，或者为其他疾病。
肺结核：广义地说，肺结核也是CAP的一种。该患者有低热、干咳症状，炎症标志物升高，但肺内病灶部位（右中叶、右下肺基底段）和形态，并非为典型结核表现，同时入院后T-Spot检测阴性，结核可能性小。当然，患者长期使用免疫抑制剂，T-spot可能存在假阴性。
肺隐球菌病：可呈现为肺炎型和结节型等多种表现。肺炎型少见，通常发热、呼吸道症状明显。结节型多为无明显症状、炎症标志物不高，体检发现，可表现为靠近胸膜下单发或多发结节。血隐球菌荚膜抗原，特异性高，敏感性欠佳。本患者血清荚膜抗原阳性，提示机体存在隐球菌感染，尚不能完全明确肺部病灶就是为隐球菌引起，需要肺活检或诊断性治疗反应予以证实。
2、非感染性疾病：
机化性肺炎：可分为特发性和继发性。特发性为隐源性机化性肺炎（COP），本例从影像学表现，需要考虑，确诊则有赖于组织病理学和排除其他疾病的证据。
风湿性疾病：如SLE、RA肺累及等，多表现为肺间质性病变，气促为主，可有关节痛、蛋白尿、血细胞减少等多系统受累依据，血清自身抗体往往有阳性提示；该患者有强制性脊柱炎病史，累及肺较少见，且其他自身抗体阴性。肺活检有助于诊断。
四、进一步检查、诊治过程
3-27（入院当天）：继续莫西沙星治疗，停用头孢他定。血隐球菌荚膜抗原1:40(+)，申请支气管镜检查，拟采样做隐球菌培养，故暂未予抗真菌治疗。
3-29支气管镜：管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，右下叶外后基底段灌洗液（BALs）送检，右下叶外基底段行活检。术后即开始予氟康唑0.4gqd抗真菌。
3-29BALs隐球菌荚膜抗原报告：1:5(+)。
3-30支气管镜活检病理报告：(右下叶外基底段）少量肺组织及血块，呈机化性肺炎样改变。次日与病理科沟通并要求加做特殊染色，病理科回报：PAS、六胺银、抗酸、网染均阴性；仍考虑机化性肺炎。
4-1无发热、咳嗽稍好转，复查CRP13.3mg/L，ESR67mm/H，考虑莫西沙星治疗已超过10天，故予停用。随访胸部CT病灶未见吸收，符合肺隐球菌感染，继用氟康唑，增加剂量至0.6gqd。
4-10再次与病理科沟通，请病理科主任会诊，深切染色后回报：间质散在淋巴细胞浸润伴泡沫样细胞反应，六胺银染色查见散在少量阳性菌，PAS（+），抗酸（-），符合真菌感染，倾向隐球菌。
4-11再次出现低热，考虑强直性脊柱炎控制不佳，加用甲泼尼龙40mgqd。
4-14复查胸部CT较前有所吸收，体温平，咳嗽症状好转，氟康唑减回至0.4gqd，甲泼尼龙减至30mgqd。
4-17氟康唑、甲泼尼龙改口服出院。
4-21（出院后第4天）肺组织培养：新生隐球菌，药敏显示对氟康唑敏感。
6-8门诊随访：出院后未再无发热、咳嗽等不适。胸部CT示肺内病灶基本吸收。
治疗后反应
1、炎症标志物
2、胸部影像学
3、血隐球菌荚膜抗原
3-27滴度1:40
4-06滴度1:5
4-17滴度1:20
6-08阴性
五、最后诊断
最后诊断：
肺隐球菌病
强直性脊柱炎
诊断依据：
该患者老年男性，表现为发热、干咳，炎症标志物升高，影像学提示右肺中叶、下叶多发结节、团块、斑片状实变影，血及肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原阳性，支气管镜肺活检病理符合隐球菌感染，且后续肺组织培养出新生隐球菌，因此肺隐球菌病诊断明确。
患者抗隐球菌治疗后，低热症状仍有反复，加用甲泼尼龙后体温转为正常。综合分析，发热甚至炎症标记物升高，也可能为强制性脊柱炎引起。
六、经验与体会
肺隐球菌病是由隐球菌引起的亚急性或慢性肺部感染，影像学可分为结节型、肺炎型等多种表现。近年来确诊病人明显增加，不少是免疫功能正常人群，可能与胸部CT技术和相关的实验室检验技术广泛应用有关，也可能是人类生活习惯改变引起发病增加。
我国临床医生对本病认识不足，误诊、漏诊，比较普遍。免疫功能正常者，症状较轻甚至缺乏症状，常体检偶然发现。孤立结节者更易误诊为肿瘤，有些病人恐癌心态严重，甚至不做相关检查比如血隐球菌荚膜抗原检测，匆忙进行原本可以避免的手术切除治疗。
医院感染病科设立病房2年来，已诊治肺隐球菌病超过例，深感肺隐球菌病影像学特点的多样性和复杂性，同时此病不应再认为是罕见病或少见病，其临床诊断和抗感染治疗，亟待临床医生、放射科医生、病理科医生、微生物检验专家和临床药师的